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Déclaration de décès
Déclaration de décès
Patrick Giguere
2023-10-21T14:05:52-04:00
Section 1 : Renseignements sur la personne décédée
1. Nom complet
Prénom unsuel
Nom
2. Autres prénoms (séparez chacun des prénoms par une virgule)
3. Adresse de domicile
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
ZIP / Code postal
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
République Dominicaine
République Tchèque
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie (République-Unie de)
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État palestinien
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Cayman
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
4. Sexe
Masculin
Féminin
5. Date de naissance (année / mois / jour)
6. État matrimonial lors du décès
Célibataire
Marié
Veuf
Divorcé
Uni civilement
Ex-conjoint d'union civile
7. Lieu de naissance (ville, village ou municipalité, province ou pays)
8. Lieu de l'inscription de la naissance, si avant 1994 (lieu de culte, paroisse, ville, village ou municipalité)
9. Prénom et nom de famille du parent
Prénom
Nom
10. Qualité du parent
Père
Mère
11. Prénom et nom de famille de l'autre parent
Prénom
Nom
12. Qualité du parent
Père
Mère
Section 2 : Renseignements sur l'époux (ou l'ex-époux) ou le conjoint d'union civile (ou l'ex-conjoint d'union civile)
Remplissez cette section si la personne était mariée, unie civilement, veuve ou divorcée ou que son union était dissoute.
13. Date du mariage ou de l'union civile (année / mois / jour)
14. Lieu de l'inscription du mariage ou de l'union civile (lieu de culte, paroisse, ville, village ou municipalité, province ou pays)
15. Date du décès, du divorce ou de la dissolution de l'union civile (année / mois / jour)
16. Nom complet
Prénom usuel
Nom
17. Autres prénoms (séparez chacun des prénoms par une virgule)
18. Sexe
Masculin
Féminin
19. Date de naissance (année / mois / jour)
20. Lieu de naissance (ville, village ou municipalité, province ou pays)
21. Lieu de l'inscription de la naissance
22. Prénom et nom de famille du parent
Prénom
Nom
23. Qualité du parent
Père
Mère
24. Prénom et nom de famille de l'autre parent
Prénom
Nom
25. Qualité du parent
Père
Mère
Section 3 : Renseignements sur le déclarant du décès
26. Nom complet
Prénom usuel
Nom
27. Adresse de domicile
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
ZIP / Code postal
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
République Dominicaine
République Tchèque
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie (République-Unie de)
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État palestinien
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Cayman
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
28. Téléphone (avec indicatif régional)
29. Qualité du déclarant
Époux ou conjoint d'union civile
Proche parent
Allié (parent par alliance)
Autre. Précisez :
30. Signature
31. Date (année / mois / jour)
Section 4 : Autres ministères et organismes à aviser du décès
Répondez aux questions ci-dessous et inscrivez les renseignements demandés, s'il y a lieux.
32. Retraite Québec - Régimes de retraite du secteur public (RREGOP, RRPE ou autre)
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée recevait-elle des prestations d'un régime de retraite du secteur public ou participait-elle à l'un des ces régimes ?
33. Curateur public du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée était-elle sous régime de protection ?
Si vous avez répondu Oui, indiquez la situation qui s'appliquait à la personne décédée
Elle était représentée par un mandataire (mandat en prévision de l'inaptitude homologué par le tribunal)
Elle était sous tutelle ou curatelle publique (assumée par le Curateur public du Québec)
Elle était sous tutelle ou curatelle privée
34. Curateur public du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée était-elle le représentant légal d'une personne inapte ?
Si vous avez répondu Oui, indiquez le statut de la personne décédée
Mandataire (mandat en prévision de l'inaptitude homologué par le tribunal)
Tuteur ou curateur privé
Nom de la personne qu'elle représentait (si connu)
35. Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Solidarité sociale - Régime québecois d'assurance parentale
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée avait-elle déposé une demande de prestations du Régime québecois d'assurance parentale ou recevait-elle de telles prestations en raison d'une naissance ou d'une adoption prochaine ou récente ?
36. Régie du bâtiment du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée était-elle un entrepreneur de construction, un répondant ou un constructeur-propriétaire titulaire d'une licence de la Régie du bâtiment du Québec ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez le numéro de la licence
37. Affaires autochtones de Développement du Nord Canada
Oui
Non
À votre connaissance, le statut d'Indien avait-il été reconnu à la personne décédée, en vertu de la Loi sur les Indiens, par le gouvernement fédéral ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous
Numréo de la bande
Nom de la bande
Numéro d'inscription au Registre des Indiens
38. Minsitère de la Santé et des Servicies sociaux - Direction des affaires autochtones
Oui
Non
À votre connaissance, le statut de bénéficiaire cri ou naskapi avait-il été reconnu à la personne décédée, en vertu de la Loi sur les autochtones cris, inuits et nakapis, par le gouvernement du Québec ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous
Nom de la communauté d'affiliation
Numéro de bénéficiaire cri ou naskapi
39. Contrôleur des armes à feu du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée était-elle titulaire d'un permis d'armes à feu ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez les huit premiers chiffres du numéro du permis d'armes à feu, si vous connaissez ce numéro
40. Contrôleur des armes à feu du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée possédait-elle une ou des armes à feu ?
41. Minsitère de la Sécurité publique - Service d'immatriculation des armes à feu du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée était-elle propriétaire d'une ou de plusieurs armes à feu sans restriction immatriculées au Fichier d'immatriculation des armes à feu du Québec ?
42. Société de l'assurance automobile du Québec
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée était-elle titulaire d'un permis de conduire délivré par la Société de l'assurance automobile du Québec ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez le numéro du permis de conduire
43. Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail
Oui
Non
À votre connaissance, la personne décédée recevait-elle des prestations de la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (indemnités de remplacement du revenu, indemnités de décès, remboursement de médicaments, paiement d'une prothèse auditive, allocations d'aide personnelle à domicile, des soins ou des traitements, etc.) ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez le numéro du dossier de la personne décédée, si vous connaissez ce numéro
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