Section 1 : Renseignements sur la personne décédée

1. Nom complet
3. Adresse de domicile
4. Sexe
6. État matrimonial lors du décès
9. Prénom et nom de famille du parent
10. Qualité du parent
11. Prénom et nom de famille de l'autre parent
12. Qualité du parent

Section 2 : Renseignements sur l'époux (ou l'ex-époux) ou le conjoint d'union civile (ou l'ex-conjoint d'union civile)

Remplissez cette section si la personne était mariée, unie civilement, veuve ou divorcée ou que son union était dissoute.
16. Nom complet
18. Sexe
22. Prénom et nom de famille du parent
23. Qualité du parent
24. Prénom et nom de famille de l'autre parent
25. Qualité du parent

Section 3 : Renseignements sur le déclarant du décès

26. Nom complet
27. Adresse de domicile
29. Qualité du déclarant

Section 4 : Autres ministères et organismes à aviser du décès

Répondez aux questions ci-dessous et inscrivez les renseignements demandés, s'il y a lieux.
32. Retraite Québec - Régimes de retraite du secteur public (RREGOP, RRPE ou autre)
À votre connaissance, la personne décédée recevait-elle des prestations d'un régime de retraite du secteur public ou participait-elle à l'un des ces régimes ?
33. Curateur public du Québec
À votre connaissance, la personne décédée était-elle sous régime de protection ?
Si vous avez répondu Oui, indiquez la situation qui s'appliquait à la personne décédée
34. Curateur public du Québec
À votre connaissance, la personne décédée était-elle le représentant légal d'une personne inapte ?
Si vous avez répondu Oui, indiquez le statut de la personne décédée
35. Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Solidarité sociale - Régime québecois d'assurance parentale
À votre connaissance, la personne décédée avait-elle déposé une demande de prestations du Régime québecois d'assurance parentale ou recevait-elle de telles prestations en raison d'une naissance ou d'une adoption prochaine ou récente ?
36. Régie du bâtiment du Québec
À votre connaissance, la personne décédée était-elle un entrepreneur de construction, un répondant ou un constructeur-propriétaire titulaire d'une licence de la Régie du bâtiment du Québec ?
37. Affaires autochtones de Développement du Nord Canada
À votre connaissance, le statut d'Indien avait-il été reconnu à la personne décédée, en vertu de la Loi sur les Indiens, par le gouvernement fédéral ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous
38. Minsitère de la Santé et des Servicies sociaux - Direction des affaires autochtones
À votre connaissance, le statut de bénéficiaire cri ou naskapi avait-il été reconnu à la personne décédée, en vertu de la Loi sur les autochtones cris, inuits et nakapis, par le gouvernement du Québec ?
Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous
39. Contrôleur des armes à feu du Québec
À votre connaissance, la personne décédée était-elle titulaire d'un permis d'armes à feu ?
40. Contrôleur des armes à feu du Québec
À votre connaissance, la personne décédée possédait-elle une ou des armes à feu ?
41. Minsitère de la Sécurité publique - Service d'immatriculation des armes à feu du Québec
À votre connaissance, la personne décédée était-elle propriétaire d'une ou de plusieurs armes à feu sans restriction immatriculées au Fichier d'immatriculation des armes à feu du Québec ?
42. Société de l'assurance automobile du Québec
À votre connaissance, la personne décédée était-elle titulaire d'un permis de conduire délivré par la Société de l'assurance automobile du Québec ?
43. Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail
À votre connaissance, la personne décédée recevait-elle des prestations de la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (indemnités de remplacement du revenu, indemnités de décès, remboursement de médicaments, paiement d'une prothèse auditive, allocations d'aide personnelle à domicile, des soins ou des traitements, etc.) ?